この運動に賛同し、賛助会員として、会費を納め､入会を申し込みます。

会員種別	賛助会員
申し込み年月日	年　　　　月　　　　日
企業・団体個人名
住所	〒
代表者
電話・ＦＡＸ
生年月日 (個人の場合記入）
職業 （個人の場合記入）
年会費	円　（15,000円以上）
振り替え用紙郵送希望	有　・　無

ご入会くださる方は、この申込書にご記入の上､財団法人｢小さな親切｣運動大阪本部までＦＡＸまたは郵送でお送りください。
送付先	財団法人｢小さな親切｣運動大阪本部 〒542-0073　大阪市中央区日本橋1-311　はりまやビル3階 電話・ＦＡＸ　06-6212-6095