この運動に賛同し、特別賛助会員として、会費を納め､入会を申し込みます。

会員種別	特別賛助会員
申し込み年月日	年　　　　月　　　　日
法人・団体名
住所	〒
代表者
電話・ＦＡＸ
年会費	一口　5万円　（　　　　口）
振り替え用紙郵送希望	有　・　無

ご入会くださる方は、この申込書にご記入の上､財団法人｢小さな親切｣運動大阪本部までＦＡＸまたは郵送でお送りください。
送付先	財団法人｢小さな親切｣運動大阪本部 〒542-0073　大阪市中央区日本橋1-3-11　はりまやビル3階 電話・ＦＡＸ 06-6212-6095